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少儿险指南
保险公司理赔调查“内幕”大公开!
2019/08/31   来源: 杨浦中国人寿保险股份有限公司   浏览: 1

一、什么是保险理赔调查?

理赔调查的实质是对案件进行核查,本质上是收集、整理与保险事故相关的材料,目的是核实事故的真实性,保护诚实客户的利益。

而出险后申请理赔,则会根据申请理赔金额的大小、理赔申请的时间、出险骗保的可能性等因素,来决定是否需要严格审核投保前保险人的健康状况。

二、保险公司理赔调查,侵犯我的隐私吗?

这是个对个人信息高度敏感的时代,有很多人可能会想,我的就医记录作为个人隐私,没有经过我们的同意,保险公司有资格查吗?

但保险公司理赔调查,自然是合规的。其实我们在我们投保的时候,已经授予了保险公司这个权利,

有了我们的授权,就医记录是有可能被查到的。保险公司会结合每个案子的实际情况多渠道调查,汇总如下:

医院:除了就诊医院以外,保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查;

面访:和案件相关人员面对面交流,了解案件全过程,包括各种细节的地方;

体检机构:包括医院和专业体检机构的报告,尤其重视单位每年的例行体检;

医保:过去医保卡使用情况,包括药店购药记录、医院就诊记录等;

政府医疗机构:包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等;

其他渠道:同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。

保险公司理赔调查“内幕”大公开!

三、理赔时,哪些情况会被严格调查?

不管是在网上还是线下投保,买保险都要符合健康告知的要求。在投保阶段,保险公司一般不会调查我们的医疗记录。

每天都有大量的人买保险,但由于自主选择性较大,难免会给一些不诚信的投保人钻了空子。所以在出险申请理赔时,保险公司为了核实事故的真实性,就会对案件介入调查。

如果碰到如下的几种情况,就会引起保险公司足够的重视,通常会调查比较严格:

1、短期出险

短期出险是发起理赔调查的重要原因。比如寿险、重疾两年内出险;重疾险、医疗险刚过等待期出险。尤其是刚过等待期出险的重疾险,一定会被查。

意外险也存在短期出险的问题,比如生效当日或次日出险。这时调查主要是为了核实具体出险时间,了解是否为投保前便已发生意外。

先发生意外后投保,在理赔调查中时有发现。先出险后投保的情况被保险公司调查发现的多了,保险公司也采取了相应的风险控制措施,比如现在往往很少能买到次日生效的意外险了,通常是T+3,T+5日生效。

2、投保时间太集中

一个之前从来不买保险的人,突然在短时间内买了多份高额保险,尤其是带身故责任的保险,保险公司大多会排查此人购买保险的行为和动机。

3、理赔超过一定额度

理赔超过一定额度要发起理赔调查,这同核保超过一定额度要体检、要生调是同样的道理。至于额度是多少,各家公司有不同的标准。

一家公司的额度可能不高,但是有时会存在多家投保,累计额度非常高的情况。这时肯定会调查,而且还是联合调查。

4、存在既往病史

在客户提交的理赔申请病历中,有时会有如下记载:既往糖尿病史4年、高血压5年、曾子宫肌瘤住院治疗……

当发现被保险人存在投保前未如实告知的病史时,通常会发起调查,以了解详细信息,寻找并固定证据。

5、意外险频繁理赔

意外险频繁理赔,令人怀疑,会要求理赔调查。为大家举个例子:

一客户一年内5次被狗咬伤,最后一次申请理赔时,还附上了被狗咬伤的胳膊照片。

理赔审核人员,估计也是想见识一下,这是何方神圣,一年能被狗咬5次,便下发了理赔调查。结果理赔调查人员见了被保险人,一看咬伤的胳膊光滑细腻,一点咬伤的痕迹都没有。被保险人只得承认,其实是亲属被狗咬伤。

6、其他情形

除了上述情形外,还有一些其他情形或者理赔人员认为需要调查的,也会被要求理赔调查。

比如:

一疾病通常会住院15天,被保险人住院30天

存在保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件

投保时职业和出险时职业差别较大的

医院、销售人员、客户既往有不良记录的

要特别说明的一点是,保险公司进行严格的调查,绝对不是保险公司刁难客户的手段,而是想通过对案件的调查,排除骗保的嫌疑,为公司减少风险。


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